10.10.2023
Изжога, отрыжка, боль и жжение в горле, непроходящий надоедливый кашель, тошнота, сильное слюноотделение, ощущение комка в горле и даже боли в груди — все это неприятные признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или ГЭРБ. Сложно быть в хорошем настроении, если постоянно испытываешь дискомфорт. ГЭРБ отравляет жизнь очень многим: по статистике ею страдают около 40% взрослого населения мира. Многие люди вынуждены годами принимать лекарства, чтобы чувствовать себя лучше, или задумываться об операции.
О современном подходе к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рассказывает заведующий
гастроэнтерологическим Центром ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России
Титов Алексей Николаевич.
Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ?
— Алексей Николаевич, расскажите, пожалуйста, о себе и о том, чем вы занимаетесь.
— Добрый день! Меня зовут Алексей Николаевич Титов. Я – заведующий гастроэнтерологическим Центром ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России.
Я занимаюсь гастроэнтерологией в широком смысле этого слова и терапией. В частности я занимаюсь проблемами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также панкреатитом, холециститом, заболевания кишечника, желудка, печени.
Отдельно хотелось бы рассказать про гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Моя диссертация была посвящена особенностям течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с различным состоянием вегетативного тонуса. На мой взгляд, есть разница в течении болезни, ее особенностях, форме у больных с грыжей и без грыжи, у больных с эмоциональной лабильностью (то есть с частыми и непредсказуемыми изменениями настроения) и без таковой, с различными вегетативными расстройствами. Я занимаюсь такими пациентами амбулаторно и стационарно в нашем учреждении.
— Что такое ГЭРБ?
— Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это состояние, когда рефлюкс из желудка попадает в пищевод и вызывает дискомфортные для пациента симптомы. Ее называют сокращенно просто рефлюксной болезнью. Чаще всего, она проявляется в виде изжоги. Но также есть и внепищеводные проявления, например, хронический кашель, хронический фарингит, ларингит, также бывают проявления в виде аритмических осложнений.
— Как меняется жизнь пациента с такой болезнью?
— Уровень жизни снижается достаточно сильно, как и у больных с синдромом раздраженного кишечника. Это психосоматически ассоциированные заболевания, кроме тех случаев, когда это состояние обусловлено грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение таких пациентов требует и психосоматический коррекции, и лекарственной терапии, назначенной врачом-гастроэнтерологом.
Особенностью нашего центра является то, что у нас есть свой амбулаторный центр психосоматической помощи, то есть, психиатры, психологи, которые нам помогают в нашей работе. Больные с рефлюксной болезнью получают у нас весь спектр необходимой помощи.
— Какую роль в лечении этой болезни играет психоэмоциональная составляющая?
— Примерно половина всех больных с ГЭРБ являются пациентами, у которых причиной развития рефлюксной болезни послужила дискинезия пищевода, то есть нарушение движений стенок пищевода, нарушение двигательной активности самого пищевода.
Дисмоторика пищевода возникает из-за нарушения иннервации пищевода, то есть в результате вегетативного расстройства, которое, в свою очередь, обусловлено центральным расстройством при хроническом стрессе. Именно этой причиной объясняется развитие ГЭРБ примерно у 50% больных. Также причиной рефлюксной болезни может быть грыжа пищевода.
Диагностика рефлюксной болезни
— Действительно ли неправильная диагностика рефлюксной болезни может привести к назначению неправильного лечения?
— К сожалению, это так. Диагностика рефлюксной болезни включает в себя три процедуры:
-
гастродуоденоскопия, или ГДС (осмотр желудка и части двенадцатиперстной кишки при помощи специального инструмента с камерой)
-
рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастом,
-
суточная и импеданс-PH-метрия пищевода (суточное измерение кислотности в пищеводе и его проходимости при помощи тонкого зонда).
Везде, где делают эти три процедуры, можно говорить о том, что там проводят диагностику рефлюксной болезни.
Импеданс-PH-метрия – это методика, которая не всегда может быть успешно выполнена. Результат во многом зависит от мастерства эндоскописта и его опыта. Могу сказать, что у нас это исследование применяется достаточно давно, и мы имеем опыт оценки результата этого исследования.
— Важно ли техническое оснащение клиники для получения достоверных результатов диагностики?
— Бесспорно, качество диагностического оборудования играет большую роль. Также, как автомобиль может быть хорошим, но бывает одной марки, бывает другой марки, то же можно сказать и об оборудовании. У нас используется японское оборудование Olympus третьего поколения, а также аппарат Гастроскан-24 нашего отечественного производства, хороший аппарат. Мы вовремя проводим ремонт и техническое обслуживание.
— Диагностику лучше проходить у вас или можно ее пройти по месту жительства и потом просто приехать к вам на консультацию?
— Объективно, наше отделение эндоскопии - одно из лучших в городе, у нас очень хорошие специалисты и хирургическое оборудование. Поэтому, наверное, даже исследования лучше делать у нас. Дело в том, что если пациент приезжает к нам со своими результатами диагностики, мы не знаем, насколько качественно она была проведена. А в своей диагностике мы уверены — у нас она проходит на высшем уровне.
Возможность прохождения диагностики в другом месте можно обсудить с пациентом индивидуально, тем более, если обследование будет проходить на хорошем оборудовании с участием хороших диагностов, качественно делающих исследования. Желательно в этом случае при эндоскопии просить делать видео- и фотофиксацию при исследовании. Такой вариант мы можем рассматривать.
Методы лечения ГЭРБ
— Какие виды консервативного лечения ГЭРБ существуют?
— Рефлюксная болезнь не всегда связана с грыжей, то есть вопрос операции при ГЭРБ может даже не стоять.
Сначала необходимо провести обследование и понять, есть ли грыжа, и если ее нет, то нужно лечить консервативно.
Чаще всего, назначают:
-
прокинетики (усиливают и координируют моторику ЖКТ),
-
антисекреторные препараты (препятствуют образованию язв),
-
антацидные препараты (нейтрализуют соляную кислоту).
Очень часто достаточно антисекреторной и прокинетической терапии, то есть лекарств, улучшающих моторику пищевода, нижнего пищеводного сфинктера, снижающих кислотность и агрессивность в желудочном содержимом. 70 - 80% пациентов выходит на хороший уровень ремиссии только по такой схеме терапии.
Иногда психотерапевты дополнительно назначают свои препараты: анксиолитики, противотревожные препараты, антидепрессанты.
И, конечно, пациенту нужно ограничить употребление кофе, газированной воды, бросить курить, потому что все эти факторы влияют на рефлюкс. Хронические переживания, стрессы, особенно, тревожное расстройство, могут приводить к дисмоторике пищевода и возникновению рефлюкса.
В лечении рефлюксной болезни требуется комплексный подход к пациенту, но без фармакотерапии (лечения лекарственными средствами) мы здесь не обходимся и действуем по стандарту, по признанным международным и российским методикам и схемам.
— Всегда ли необходима операция при ГЭРБ?
— Как говорят сами хирурги, лучшая операция — несделанная операция. Я разделяю эту точку зрения.
Другое дело, когда грыжа выражена — она 3, 4 степени, ее видно эндоскопически, рентгенологически. В этом случае мы предлагаем обсудить с хирургом возможность этой операции, ее выполняют в нашем стационаре. Но чаще можно помочь пациенту без операции, тем более, когда мы имеем не грыжевую форму ГЭРБ, а дисмоторную. Тогда мы беремся за этого пациента терапевтическими методами и психологической коррекцией.
— Какие варианты хирургического лечения существуют? Есть ли малоинвазивные методы?
— Существует операция по Ниссену, так называемая герниопластика, при которой ножки диафрагмы подшиваются, и сужается пищеводное отверстие диафрагмы, чтобы содержимое желудка меньше попадало в пищевод. Это стандартная операция, которая используется при пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операция проводится лапароскопическим методом, это малоинвазивная методика.
У любой операции есть осложнения, и в некоторых случаях у операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы тоже есть осложнения в виде рецидива рефлюксной болезни. Здесь все зависит от мастерства врача. Если хирурги нашей клиники берутся за такую операцию, то осложнения случаются крайне редко.
— Через какое время после проведения операции пациенту становится лучше?
— Если пациенту показана операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при ГЭРБ, то результат он чувствует сразу. Естественно, ранний послеоперационный период может сопровождаться болевыми ощущениями, но через 1 - 2 дня пациент ощущает улучшение: у него уходит изжога и другие симптомы рефлюксной болезни.
— Может ли пациент сам выбрать хирурга?
— У пациента всегда есть выбор. Более того, у пациента есть выбор — оперироваться или нет. Врач может предложить пациенту те или иные методы, объяснив ему их необходимость.
Я работаю в этом стационаре уже не первый год и по опыту знаю, какие операции кто лучше выполняет. Сам я их не выполняю, так как я — терапевт, а не хирург. Однако у меня есть уже определенное понимание, кто лучше делает какую манипуляцию. Я предложу определенного хирурга, определенное отделение, но объясню пациенту, что он может выбрать и проконсультироваться у любого другого хирурга и принять решение самостоятельно.
— Если пациенту требуется операция по поводу рефлюксной болезни, но по состоянию здоровья ее делать нельзя, можно ли что-то предпринять?
— Эта ситуация не относится исключительно к рефлюксной болезни. Бывает, пациенту анестезиолог не может подписать согласие на оперативное вмешательство из-за его сопутствующих болезней.
У нас в больнице можно многое сделать, чтобы разрешить ситуацию. Мы можем собрать консилиум из любых специалистов, здесь есть терапия, хирургия, любые специальности. Мы коллегиально решаем вопрос по долечиванию или предлечиванию пациента перед операцией. И если возможно пациента как-то компенсировать, подлечить, подготовить к операции, у нас это делается. Мы не отправляем пациента домой для лечения. Если он согласен пройти лечение, подойти к операции на том уровне, когда она будет для него безопасной, мы можем у нас провести такое лечение со специалистами различных профилей: неврологами, терапевтами-гастроэнтерологами, кардиологами и даже окулистами.
— Может ли рефлюксная болезнь привести к раку пищевода?
— Любое хроническое воспаление и раздражение может привести к эрозированию, даже к язве, и в дальнейшем — к метаплазии эпителия (то есть к трансформации одного типа клеток в другие) и не очень хорошим осложнениям. Ни одну болезнь нельзя запускать, и речь здесь идет не только о рефлюксной болезни. Лучше вовремя выявить и полечить те или иные проявления, чем запускать.
Осложнения при рефлюксе
— С какими осложнениями рефлюксной болезни вы можете помочь?
— Мы работаем с любыми осложнениями рефлюксной болезни.
Например, есть осложнение в виде рубцового стеноза (стриктуры) пищевода, то есть его патологического сужения. В таких случаях проводится эндоскопическое бужирование, мы наблюдаем таких пациентов.
— Как часто возникают осложнения и рецидивы рефлюксной болезни?
— В литературе описано до 25 - 30% осложнений у пациентов после такой операции. Однако по нашей статистике, по нашему опыту, в нашем стационаре осложнения после операции возникают всего в 3 - 5% случаев. Такого результата мы добились, благодаря комплексному подходу к пациенту и четкому понимание, когда операция нужна. Даже когда пациент хочет ее сделать, не факт, что мы согласимся. Мы проводим операцию только тогда, когда считаем ее необходимой. Это не значит, что мы не берем сложные случаи. Это значит, что мы берем те случаи, когда операция необходима, а остальных пациентов с рефлюксной болезнью достаточно успешно лечим консервативно.
Психосоматика в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
— Расскажите, пожалуйста, что изменилось за последние пять лет в лечении рефлюксной болезни?
— Постоянно меняются особенности оказания помощи и то, что раньше считалось нормальной длительностью антисекреторной терапии, сейчас считается уже небольшой.
Поменялись диагностические критерии суточной pH-метрии: если еще 5 лет назад определенные критерии были признаны достаточными для постановки диагноза, сейчас они считаются недостаточными.
Сейчас в диагностике считается главным — то, как пациент себя ощущает. Мы можем сказать по результатам обследования, что у пациента нет рефлюксной болезни, а пациента что-то беспокоит. Поэтому сейчас считается, что рефлюксная болезнь диагностически подтверждена, когда сам пациент испытывает изжогу или другие связанные с рефлюксном симптомы два и более раза в неделю. Здесь как раз речь идет о том, что если есть определенная психосоматическая составляющая, то мы не должны ее игнорировать. Если пациент утверждает, что страдает от рефлюкса, но суточная pH-метрия этого не подтверждает, мы не можем ему сказать, что он не болеет, потому что он испытывает изжогу. В таком случае мы тоже считаем его больным и лечим, пока не пройдут его симптомы. Лечение проводится в тесной связке с психотерапевтом.
— Скажите, а внимание к психосоматической стороне заболевания среди врачей в нашей стране встречается часто?
— Это очень хороший вопрос. Так заведено, что у нас считается позорным ходить к психологам, психотерапевтам. Но это неправильно, расстройство психики — это такое же расстройство, как и другие нозологические формы. За рубежом это давно уже «переболели» и ходят к психологам абсолютно нормально. Я считаю, что комплексный подход в лечении рефлюксной болезни очень важен.
Бывает, что пациент говорит: «Да что ж я ненормальный, что ли?» С этим мы работаем и боремся. Мы доказываем пациенту, что дело не в вашей ненормальности, это заболевание, которое может быть обусловлено психосоматически, как и синдром раздраженной кишки.
Что такое синдром раздраженного кишечника? Мы эндоскопически не находим его проявлений, а у пациента есть симптомы, связанные с дисмоторикой кишки. Если нет каких-то других инфекционных или аутоиммунных агентов, повреждающих кишечник, то мы рассматриваем проявление СРК как психосоматическое состояние. И не секрет — в гастроэнтерологии много таких состояний.
— Можете ли вы привести случай пациента, когда диагностика показывает, что все в порядке, но пациенту все равно требуется лечение?
— Конечно, таких примеров очень много в нашей повседневной амбулаторной и стационарной практике. Я заведующий гастроэнтерологическим центром на 10 стационарных коек.
Недавно была пациентка, которая жаловалась на тошноту по утрам и диарею. Никто ей не мог помочь, она ходила по разным гастроэнтерологам в городе, ее старались не брать, потому что таблетки не помогали. Мы положили ее в стационар, тоже все проверили, чтобы исключить соматическую патологию. Результаты эндоскопических исследований оказались в порядке, все инструментальные методы — в порядке, лабораторные данные — в порядке. Показали пациентку психотерапевту, он назначил ей препараты, поработал с ней. Через определенное время пациентка стала есть, у нее прошла тошнота по утрам, произошел инсайт — она осознала свою проблему, и качество ее жизни значительно улучшилось. Она посчитала, что поправилась. С одной стороны, гастроэнтерологические заболевания могут развиться вторично вполне на материальном уровне. Но первично это может быть именно психология. И здесь, конечно, нам помогают наши коллеги. Эта пациентка ушла от нас довольной.
Выбор клиники и врача для лечения гастроэзофагеального рефлюкса
— Если бы вы выбирали клинику для себя, какие бы у вас были критерии выбора?
— Безусловно, я бы сначала обратился к гастроэнтерологу в нашу амбулаторную консультацию.
Затем бы я оценил степень выраженности рефлюксной болезни, то есть обязательно выполнение гастродуоденоскопии, или ГДС, с оценкой пищевода. Есть у нас и суточная pH-метрия и импеданс-PH-метрия – уникальные методы исследования, которые входят в стандарт диагностики рефлюксной болезни и проводятся не везде. Также проводится рентгеновское исследование пищевода для оценки степени выраженности грыжи. После этого лечащий врач, посоветовавшись с хирургом, принимает решение о тактике дальнейшего лечения. Я бы доверял специалистам нашей больницы.
— Стоит ли ехать за лечением рефлюкса за границу?
— Есть определенные международные стандарты лечения и определенные медицинские препараты. Эти препараты называются по-разному, они производятся в разных лабораториях мира, но химическое вещество там одно и то же: те же самые N-секреторные препараты, которые эволюционировали до самых новейших (эзомепразол, рабепразол). Вода она и на Луне будет вода, если говорить про химический состав вещества, лечат им в израильской клинике, или в нашей клинике, или в клинике другой страны, дает вам его доктор-израильтянин или дает вам его наш доктор – без разницы.
На мой взгляд, если правильно подойти к делу и действовать согласно правилам, стандартам, а международные стандарты одни, то результат такого лечения будет одинаковый. Почему где-то дороже, а где-то нет? Возможно, дело и в месте, и престиже клиники, каких-то наработках этой клиники. Я думаю, что мы лечим на уровне любой хорошей клиники мира любой из стран.
— Можно ли на удаленной консультации выбрать тактику лечения пациента?
— Я считаю, что больного надо видеть, и надо видеть не только на экране по видеосвязи. Необходимо провести пальпацию живота пациенту, необходимо поговорить с пациентом. Конечно, какие-то анализы и исследования можно назначить дистанционно, например, попросить сдать определенные анализы, чтобы отчасти оценить его состояние. Но лечить пациента по интернету, по телефону я бы не стал. Если говорить о результатах лечения, тут надо общаться с пациентом, слушать его, проводить лечение и в динамике его оценивать.
— Что бы вы хотели посоветовать пациентам?
— Не нужно бояться первичной диагностики. С одной стороны, не нужно быть ипохондриком, но с другой стороны, бояться что-то проверить, если это беспокоит, не нужно. Лучше провериться и быть спокойным за свое состояние. Тогда откроются новые возможности, будет другое настроение. Когда человек чего-то боится, лучше посмотреть своему страху в глаза. Это самый лучший психотерапевтический прием. Надо пойти провериться, убедиться, что все хорошо и, если это так, спокойно жить, радоваться жизни, наслаждаться здоровьем и хорошим самочувствием. Я хочу пожелать всем, и пациентам и не пациентам, здоровья, успехов в их делах и хорошего настроения, что очень важно для здоровья в частности.
Беседовал Максим Троянский
Источник: национальный портал медицинского туризма RussianHospitals.
