21.06.2023
Геморрой — это болезнь, о которой не принято рассказывать даже близким и неловко обращаться к врачу. Многие долго терпят дискомфорт, кровотечения и боли, боясь операции и длительного восстановления. Но сегодня есть методы лечения геморроидальной болезни, которые помогают решить проблему почти безболезненно и быстро вернуться к обычной жизни. Об имеющихся вариантах лечения геморроя мы
поговорим с врачом-хирургом ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России, колопроктологом
Назаренко Александром Александровичем.
— Пожалуйста, расскажите о своем опыте работы и чем вы занимаетесь.
— Здравствуйте! Меня зовут Назаренко Александр Александрович. Я — врач-хирург, колопроктолог. Хирургический стаж – 15 лет.
Я начинал свою работу в городском стационаре-тысячнике, работал врачом-хирургом экстренной помощи, освоил экстренную хирургию, эндовидеохирургические методики. Параллельно с этим работал на кафедре хирургии имени Н.Д. Монастырского в университете им. И.И. Мечникова, в клинике на амбулаторном приеме. В дальнейшем перешел на работу в дорожно-клиническую больницу. Последние 6 лет работаю в Северо-Западном Окружном научно-клиническом центре имени Л.Г. Соколова врачом-хирургом и колопроктологом. Мы лечим пациентов с колопроктологическими и онкологическими болезнями, поэтому мой опыт разнообразен.
Лечение острого и хронического геморроя
— С какими заболеваниями к вам приезжают издалека?
— Пациенты приезжают с теми болезнями колопроктологического профиля, которые случаются чаще. Как правило, это геморроидальная болезнь. Реже – хронический парапроктит со свищами. Остальные болезни пациенты, как правило, лечат там, где живут.
— На какой стадии геморроя без операции не обойтись?
— В геморроидальной болезни нужно различать стадии и остроту заболевания. Есть хроническая форма и острая форма. При хронической форме геморроя выделяют четыре стадии, которые пациент может легко различить сам. Основной симптом геморроя — кровотечение после дефекации и выпадение внутренних геморроидальных узлов.
- Первая стадия — это небольшие остатки крови на туалетной бумаге или стенках унитаза.
- Вторая стадия — геморроидальные узлы вправляются самостоятельно.
- Третья стадия — узлы приходится вправлять вручную.
- Четвертая стадия — узлы не вправляются вообще.
Первая стадия лечится консервативно. Это различные таблетированные, мазевые формы лекарств, направленные на уменьшение симптомов: уменьшение кровотечений, частоты их рецидива.
Для следующих стадий нужно использовать хирургические методики. При второй и третьей стадии используют малоинвазивные методики, лечение проводится амбулаторно или в стационаре. Четвертая стадия – это исключительно хирургическое лечение.
Что касается острого геморроя, то при нем возникает тромбоз геморроидального узла, который сопровождается болью и чувством инородного тела в области заднего прохода. Лечение направлено на то, чтобы уменьшить болевой синдром и удалить тромб, если он большой и причиняет сильную боль. В этом случае в первые 72 часа после начала заболевания можно выполнить тромбэктомию, то есть удалить этот тромб. Состояние сразу улучшится и выздоровление пойдет быстрее.
— Что чаще приходится лечить – наружный или внутренний геморрой? Как часто встречается смешанный тип?
— Как правило, начало – это всегда внутренний геморрой, потом присоединяется наружный. Кровят внутренние узлы, а тромбируются чаще наружные. На 2-3 стадии уже часто идет комбинация внутреннего и наружного геморроя. Начальную стадию лечить легче.
— К вам часто обращаются с первой стадией?
— Да, особенно когда пациент впервые увидел кровь на бумаге или в стуле, он тут же бежит к колопроктологу. Мы делаем аноскопию (осмотр слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишки), видим эти узлы.
Как правило, назначается консервативная терапия с рекомендациями, что если эти кровотечения будут повторяться, необходимо приходить на малоинвазивную методику лечения. Если человека беспокоит кровотечение, это может быть уже 2-3 стадия, так как сначала пролабируют (выпячиваются) узлы, а потом начинается кровотечение.
— Какие бывают осложнения геморроя?
— Самое страшное – это кровотечение. Оно может быть обильным до тяжелой анемии, иногда может потребоваться даже переливание крови. В стационаре пациентам оказывается первая помощь. Если это продолжающееся кровотечение, то пациента сразу направляют в операционную. Если кровотечение удалось остановить, то мы восстанавливаем кровопотерю и потом пациента готовим к операции.
Нестрашные осложнения легко лечатся. Это, например, могут быть незаживающие ранки, связанные со спазмом сфинктера.
— Проктолог может сразу определить, геморрой это или рак?
— Опытный специалист отличит даже при первичном осмотре. Когда имеется подозрение на рак анального канала, прямой кишки, это можно увидеть на осмотре. Если есть какие-то сомнения, можно выполнить биопсию.
По стандартам перед операцией геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) обязательно проводится эндоскопическое обследование толстой кишки.
Важно обратиться за помощью вовремя
— Поход к проктологу и прохождение аноскопии – это деликатная проблема, и не всегда легко на нее решиться. Что можно посоветовать тем, кто тянет с обращением ко врачу?
— Любой имеющийся симптом – это симптом болезни, и эту болезнь нужно найти. Что касается стеснения, у кого-то оно больше, у кого-то меньше. У кого симптомы ярко выражены, стеснение проходит, а у кого симптомы не так выражены, то стеснения больше.
Что касается аноскопии, то тут важна подготовка. Подготовка очень простая – микроклизмы. Когда вы приходите к колопроктологу после чистки, прямая кишка у вас всегда чистая. Тут бояться, что что-то вывалится или потечет, вообще не стоит, это невозможно. Аноскопия – безболезненная процедура, что касается осмотра при геморрое. Она может быть болезненной при анальных трещинах, но если есть болевой синдром, процедуру проводить не будут. Аноскопия дает нам картину происходящего в прямой кишке и в анальном канале. Без этого диагноз поставить будет сложно.
Конечно, пациенту нужно быстрее обращаться к врачу. Что касается самого осмотра, здесь сложностей нет. Важна внимательность, деликатность доктора к пациенту: если пациент зашел и доктор ему нравится, значит все будет хорошо.
Операция Миллигана-Моргана, или геморроидэктомия
— Какие хирургические операции по лечению геморроя существуют?
— Выбор методики оперативного лечения (малоинвазивный или радиусная операция) зависит от стадии заболевания и того арсенала, который есть у хирурга, то есть имеется ли у него нужное оборудование.
«Золотой стандарт» при 3-4 стадии — это операция Миллигана-Моргана. Она заключается в удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов.
Если представить задний проход в виде циферблата, то, как правило, узлы располагаются на 3-х, 7-ми и 11-то часах, могут быть промежуточные узлы. Сам геморрой может быть циркулярный.
Операция Миллигана-Моргана заключается в том, чтобы удалить саму геморроидальную ткань снаружи внутрь до питающей сосудистой ножки и перевязать ее. В чем ее преимущество: если малоинвазивные методики подразумевают работу с видоизменением геморроидальной ткани, то операция геморроидэктомия подразумевает удаление самой геморроидальной ткани, а нет геморроидальной ткани – нет болезни. Соответственно рецидивность очень низкая.
— Тяжело ли восстанавливаться после такой радикальной операции? Насколько сильной будет боль?
— Самый сложный период после операции – это первые 4-5 дней. В это время пациент находится в стационаре в больнице. Имея полный комплекс обезболивания, пациент, проснувшись после операции, боли не чувствует. В последующем мы проводим поэтапную анальгезию различными препаратами, в том числе противовоспалительными. Иногда требуются полунаркотические, наркотические препараты. Однако, как правило, мы ограничиваемся нестероидными противовоспалительными препаратами. Препараты дают по графику, и если его соблюдать, болевого синдрома фактически нет.
Безусловно, все зависит от того, насколько обширная была операция, потому что иногда бывает, что приходится применять комбинированные методики, например, проводить геморроидэктомию основных узлов плюс имеются, допустим, промежуточные узлы, и иногда приходится прошивать ножку этих узлов. Соответственно, болевой синдром может быть несколько больше. Но если брать визуально-аналоговую шкалу от 0 до 10, то в основном пациенты указывают на 6-бальный болевой синдром. Мы тут же реагируем и даем обезболивающие.
Послеоперационные раны, как правило, открытые и они должны зажить, Для этого нужно соблюдать специальный режим питания: употреблять продукты, которые содержат достаточно клетчатки, воды, чтобы стул был мягким, использовать специальные заживляющие мази и соблюдать местную гигиену. В основном ранки заживают в течение 1-1,5 месяцев. Через 2 недели после операции пациент может вернуться к обычной работе, если она не связана с тяжелым физическим трудом, и к повседневной жизни.
Латексное лигирование
— В чем заключается малоинвазивная операция латексного лигирования?
— Допустим, пациент поступает со второй стадией геморроя. Тут на помощь могут прийти малоинвазивные методики. В амбулаторной практике используется лигирование узлов латексным кольцом. Это достаточно простая и быстрая процедура. Специальным вакуумным пистолетом геморроидальный узел всасывается в аппарат и на его основание накидывается латексные кольцо. Болевого синдрома практически нет, дискомфорт ощущается в пределах 1-1,5 суток. Через какое-то время этот узел без питания отмирает и отпадает. На этом месте образуется ранка, которая потом заживает. Эта процедура используется только при внутреннем геморрое, наружные узлы таким образом лечить нельзя.
Дезартеризация геморроидальных узлов HAL-RAR
— В чем суть операции дезартеризации геморроидальных узлов?
— Дезартеризация геморроидальных узлов используется для лечения 2, 3 и иногда 4 стадии, суть ее в том, что питающий сосуд перевязывается под допплер-контролем. Эта методика дополняется мукопексией (подтяжкой тканей прямой кишки в анальный канал). Это значит, что узлы, которые выпали, подтягивают внутрь прямой кишки специальными швами, и эти узлы там фиксируются. После этой операции могут быть рецидивы.
Операция Лонго
— А в чем заключается операция Лонго?
— Операция Лонго, или циркулярная мукопексия – это методика, придуманная итальянским хирургом Лонго. Она подразумевает использование специального аппарата, который вводится в прямую кишку.
Суть схожа с предыдущей методикой: специальный циркулярный степлерный шов прошивает по кругу питающие сосуды и резекцирует небольшой участок слизистой, подтягивая геморроидальные узлы внутрь.
Операция достаточно безболезненна, реабилитация быстрая, но стоит такое вмешательство дорого. Само оборудование дорогое и не во всех клиниках оно есть. И рецидивы у этой операции тоже есть.
Лазерные методы лечения геморроя
— Какие еще малоинвазивные и малотравматичные методы лечения геморроя существуют?
— Еще есть лазерные методики, так называемые LHP (лазерная геморроидопластика), когда лазером разрушают геморроидальную ткань через небольшие проколы.
Методика LHP подразумевает 6 импульсов на узел: мы подводим сам лазер к сосудистой ножке геморроидального узла, даем импульс, потом, отступив, еще 2, а потом еще 3. Иногда наши коллеги, когда видят, что на узел может не хватить 6 импульсов, дают больше импульсов, чтобы воздействие было больше. Но тут нужен опыт, баланс, чтобы не выжечь все.
Эта методика достаточно безболезненная, эффективная, на разных стадиях есть своя рецидивность. Методика также дорогостоящая и требующая специального оборудования. Есть зарубежные лазеры, есть отечественные аналоги. В нашей клинике есть кабинет лазерной хирургии, где выполняют, в том числе, лазерную геморроидэктомию.
Еще одним вариантом лечения является инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов, когда воздействуют инфракрасным светом на геморроидальные узлы, уменьшая их в объеме.
— Чем метод вапоризации отличается от коагуляции лазером?
— Вапоризация предусматривает испарение жидкой части, которая есть в геморроидальном узле, а коагуляция – это использование исключительно термической энергии. Сейчас используются лазеры с длиной волны 1400 нм. Задача – не достичь коагуляции узла (если он коагулируется, его можно повредить), а обработать только ту ткань, которая находится внутри узла, не повредив слизистую, которая покрывает узел.
— Повреждаются ли при этом здоровые ткани?
— Все зависит от объема геморроидальной ткани: есть узлы побольше, есть узлы поменьше. Пространство, безусловно, маленькое. Мы видим глазами, чувствуем руками. Мы ощущаем тот интродьюсер (специальный инструмент в виде трубки), в котором находится само волокно, вводя в геморроидальный узел, то есть мы видим кончик лазера, видим свет и понимаем, где он находится. Он должен находиться параллельно анальному каналу. Когда мы все это видим, мы даем порядка 6 импульсов на узел. Это опыт, техника выполнения. Главное – не проткнуть узел и не выйти за его границы.
— Если есть внешние и внутренние геморроидальные узлы, поможет ли малоинвазивная операция?
— Что касается малоинвазивных методик с наличием наружного компонента, то, например, операция дезартеризация с мукопексией подразумевает избавление от наружного компонента, то есть наружный компонент подтягивается внутрь, и его становится не видно. Что касается операции Лонго, тут эффект такой же.
Что касается лазерной технологии, то тут немножко сложнее, и иногда применяются комбинированные методики, если есть большой наружный компонент. При помощи малоинвазивных методик наружный элемент тоже подлежит коррекции.
— Насколько вероятен рецидив болезни в зависимости от каждого метода?
— Что касается первой стадии геморроидальной болезни и латексного лигирования, то эффективность операции достаточно высокая, около 80%. На второй стадии эффективность — 70-75%, но обычно через 5 лет наступает рецидив.
Что касается дезартеризации с мукопексией, через год у 15-20% может наступить рецидив в плане наружных компонентов. Поэтому в последнее время к HAL-RAR интерес колопроктологов стих, и не столько из-за рецидивности, сколько из-за необходимости наличия дорогого оборудования и удовлетворенности пациента.
Как выбрать врача-колопроктолога?
— Расскажите, как выбрать хорошего хирурга-колопроктолога?
— Сейчас это сделать очень просто, потому что есть большое количество платформ, где можно прочитать отзывы. Прежде чем к кому-то пойти, все всегда читают отзывы о том или ином специалисте. Я думаю, что хороший специалист может работать в любой больнице.
В специализированных клиниках, которые занимаются исключительно колопроктологией, работают действительно хорошие специалисты. Что касается непрофильных центров, там у хирургов тоже большой опыт. Мы можем лечить коморбидных пациентов, например, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В нашем стационаре есть кардиологи и круглосуточная операционная. Для коморбидных пациентов лечиться в многопрофильном стационаре будет лучше.
Я часто задаю себе вопрос: обращусь ли я к себе, как специалисту? Да, безусловно, потому что доктор должен быть всегда на связи, должен быть общительным, вызывать доверие. В общении всегда рождается доверие и некий тандем между врачом и пациентом — мы лечим болезнь вместе.
Пациент часто боится. Чем больше информации будет у пациента, как с этими проблемами бороться, тем меньше у него будет страха. Поэтому хорошего доктора пациент распознает всегда.
— Почему при некоторых малоинвазивных современных методах рецидивы болезни колеблются от 30 до 50%. С чем это связано?
— Это кривая обучения. Пока специалист осваивает методику, у него осложнений и рецидивности будет больше. Как только специалист нарабатывает опыт, он хорошо выполняет операцию, и рецидивность становится меньше. Это человеческий фактор, специалист должен научиться делать операцию.
Кривая обучения, в зависимости от операции, колеблется в районе 30. В последующем уже, если специалист научился делать операцию, от 50-100 операций. Если в год выполняешь порядка 50 операций, я считаю, что опыта достаточно.
— В колопроктологии практикующий врач может выполнять разные виды операций или он, как правило, специализируется на какой-то одной методике?
— Колопроктолог, имея в своем арсенале нужное оборудование, имея опыт работы, знания, вполне может использовать любую методику лечения геморроидальной болезни. Когда человек научился что-то делать, ему все одинаково удобно, просто и понятно. Но операция Миллигана-Моргана, по сравнению с лазерной, технически сложнее.
— Как часто приходится оперироваться повторно?
— Как правило, повторно оперировать пациента приходится при возникновении осложнений, допустим, в раннем послеоперационном периоде. Бывает, что в послеоперационном периоде случается кровотечение. Бывает, привозят пациентов из других стационаров.
Что касается рецидивов: допустим у пациента циркулярный геморрой, операции по удалению циркулярного геморроя сейчас не проводят. Ударяются только основные узлы, а через некоторое время оставшиеся узлы могут дать рецидив. Но может пройти и 5 лет, и 10, и 15. Поэтому пациент может вернуться на повторную операцию. Любой рецидив, любое осложнение может привести к повторной операции.
У каждой операции есть свой процент осложнений. Даже у латексного лигирования — казалось бы, простой операции — есть 1% осложнений в виде кровотечений. На возникновение осложнений могут влиять как внешние факторы, связанные с образом жизни пациента, несоблюдением рекомендаций, так и разрывы материи, разрывы латексного кольца, или просто пришло время, когда узел отмирает, отваливается и сосуд может закровить. Поэтому с пациентами нужно быть всегда на связи.
— Какие вопросы, касающиеся операции, можно решить удаленно?
— Можно что-то предположить на основании жалоб и анализов пациента, особенно если были осмотры специалиста на месте, есть какие-то заключения. Проводить осмотр онлайн, конечно, сложно. Пообщавшись с пациентом, мы определяем план обследований и выбираем день для операции.
— Есть ли такие операции, после которых можно спокойно сидеть и уехать домой?
— Даже геморроидэктомия позволяет уехать на 4-5 сутки. У меня была пациентка с Дальнего Востока. Она нашла меня по интернету, она приехала в назначенное время и так же в назначенное время уехала.
— Какой примерно порядок цен в случае, если нужна хирургическая операция?
— Радикальная операция стоит порядка 60-70 тысяч. Если обследование проводить у нас, то диагностики, эндоскопия – это еще плюс тысяч 20.
— Какие мифы о лечении геморроя вы могли бы развенчать?
— Основная боязнь пациента – это болевой синдром после операции. У нас есть любой наркоз на выбор: и внутривенный, и общий. Если это перидуральная анестезия, после операции пациент какое-то время боль не чувствует, но у него нижняя часть тела не работает. Что касается общего наркоза, то как только человек просыпается, наркоз заканчивается и появляется болевой синдром. Чтобы это предотвратить, я всегда после операции делаю перианальную блокаду анестетиком, то есть человек просыпается после наркоза и не чувствует боли. Человек не прикован к постели после операции, может вставать и чувствует себя замечательно. Болевого синдрома бояться не стоит.
Мотивацией идти на операцию может быть тяжелая анемия и ухудшение качества жизни, если ее не сделать. Поэтому легче прийти на операцию, избавиться от геморроя и забыть.
Беседовал с врачом Максим Троянский
Источник: национальный портал медицинского туризма RussianHospitals.
