В России изменят систему надзора за качеством медпомощи по ОМС

Кардинально новую систему контроля за качеством помощи в рамках обязательного медицинского страхования разрабатывает ФФОМС. Планируется широко внедрить так называемый рискориентированный подход к проверкам медучреждений. Если сейчас исследуется порядка 6% всех случаев оказания помощи по абсолютно всем болезням, вплоть до легкой простуды, то при рискориентированном подходе в первую очередь на контроле будет качество помощи по приоритетному перечню заболеваний: ишемической болезни сердца, онкозаболеваниям, пневмонии, болезням репродуктивной системы. Чаще будут проверять и те учреждения, где уже выявлялись нарушения. Эксперты согласились, что такой подход поможет сделать систему здравоохранения «более безопасной для пациента».

Рисковые зоны

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) разрабатывает новый подход к экспертизе качества медпомощи в системе ОМС, следует из письма Минздрава в Счетную палату.

Сейчас страховые медицинские организации (СМО) ежемесячно проверяют качество помощи, выборочно оценивая, например, 6% случаев в больницах и 6% случаев в дневных стационарах. Но в письме Минздрава сообщается, что Счетная палата рекомендовала установить критерии экспертиз и порядок их применения с учетом так называемого рискориентированного подхода.

Если такие критерии появятся, это позволит повысить выявляемость нарушений и «тем самым окажет положительное влияние на организацию здравоохранения во всех субъектах России», отметили в самой Счетной палате. 

В ведомстве пояснили, что действительно предложили проводить проверки, исходя из частоты установленных фактов нарушений прав пациентов и с учетом вероятности их возникновения «по принципу установления нозологических и экономических рисковых зон».

«Медико-экономические экспертизы и экспертизы качества оказания медицинской помощи проводятся страховыми медицинскими организациями случайным образом по однородным группам, что не способствует профилактике нарушений», — говорится в ответе пресс-службы Счетной палаты. Более того, значительная часть нарушений, которые находят СМО, «связана с дефектами ведения медицинской документации, которые не влияют на качество оказания медицинской помощи».

В ответе Минздрава сообщается, что применение рискориентированного подхода как раз обсуждала рабочая группа ФФОМС, которая уже «сформировала позицию» по критериям проверки — «по принципам установления четкого перечня рисковых зон» и «с учетом частоты установленных фактов нарушений».

Рискориентированный контроль в ведомстве предлагают установить, исходя из приоритетов общества и отрасли, классифицировав виды контроля — их предлагается разделить на медицинские и экономические.

Так, в перечень медицинских приоритетов предлагается включить случаи ишемической болезни сердца, десять видов онкозаболеваний, болезни щитовидной железы, пневмонию, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, а также заболевания, влияющие на репродуктивную функцию. Отдельно планируется проверять случаи искусственного оплодотворения.

А в экономические приоритеты предлагается добавить, например, необоснованные случаи госпитализации. ФФОМС также предлагает проводить экспертные мероприятия по случаям хронического гепатита C, чтобы проверить, соответствует ли оказанная медпомощь новым клиническим рекомендациям.

Небульдозерный подход

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов напомнил, что в 2021 году ФФОМС ввел несколько элементов рискориентированного подхода. Так, приоритетно стали проверяться случаи острых сосудистых заболеваний, некоторые онкозаболевания, был усилен контроль за диспансерным наблюдением.

Он отметил, что страховая отрасль уже несколько лет выступает за такую практику, поэтому приветствовал планы по ее расширению, исходя из «значимых и четко сформулированных приоритетов». И если опираться на них, то «можно будет наблюдать за качественными изменениями и предупреждать большое количество дефектов при оказании медпомощи», полагает он.

— Например, экспертиза абсолютно всех летальных случаев, как сейчас, не вполне обоснована, — говорит Дмитрий Кузнецов. — А если разделять случаи, фокусируясь, к примеру, на заболеваниях, которые сегодня являются основными причинами смертности в России, летальных случаях определенных категорий, полноте профосмотров, своевременности диспансерного наблюдения, то с высокой вероятностью мы сконцентрируемся на реальных проблемах отрасли. Зачем проверять все случаи естественной смерти в 99 лет или людей с многочисленными хроническими заболеваниями, если проблема, скорее, кроется во внезапной смерти человека трудоспособного возраста?

По данным ВСС, в 2022 году СМО провели более 30 млн экспертиз, из них нарушения выявлены в 4 млн случаев. В 2021 году число экспертиз составило почти 29 млн, было выявлено примерно 4,5 млн нарушений.

Рискориентированный подход полностью меняет систему государственной надзорной деятельности, отметил президент Российской ассоциации общественного здоровья Андрей Демин.

— Сейчас привычным стал бульдозерный подход, когда всех в разной степени контролировали по всем направлениям, — сказал он. — Ресурсов на это часто не хватало, а деятельность учреждений сильно тормозила при проверках. Кроме того, все направления проверяли по одному принципу, причем и там, где не было проблем.

Но он отметил, что при рискориентированном подходе необходимо провести градацию рисков и точно определить, какие сферы более всего нуждаются в контроле.

— А там, где работа идет без замечаний, следует, наоборот, снизить надзор, — добавил Андрей Демин. — Будет работать презумпция добросовестности.

Для оценки рисков каждого из направления здравоохранения следует обратить внимание на удовлетворенность пациентов, отметил эксперт.

— Причем делать эту оценку следует государственному надзорному органу, а не самим пациентам. Сейчас ведь люди узнают о враче из отзывов, — подчеркнул он.

Предлагаемый подход уменьшит число проверок и централизует их под конкретные задачи государства, полагает председатель Профессионального союза работников здравоохранения Анатолий Домников.

— Она позволит контролировать и денежные потоки. Например, в онкологию государство сейчас вкладывает колоссальные деньги, — сказал он. — А если организация попалась на нарушениях, то пусть ее проверяют чаще, пока она не станет чистой. В целом же такая практика должна уменьшить проверочную нагрузку на лечебные учреждения.

Но директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович отметила: просто устанавливать критерии по конкретным нозологиям неэффективно, для разных категорий населения они должны быть разными.

— Концепция нуждается в более глубоком осмыслении, здесь нужна нормальная классификация и сложная дифференцированная система с определением рисков для конкретных групп населения, — сказала она.

Более того, по ее мнению, предлагаемая система допускает возможность манипуляций: «предупрежденные» медучреждения в документах уменьшат число смертей от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний, переведя их в непроверяемые нозологии.

Эксперт также выразила опасение, что сами медучреждения будут оказывать повышенное внимание проверяемым приоритетным областям, там из-за этого действительно будут положительные изменения, но непроверяемые нозологии «уйдут в тень». Лариса Попович призвала разработать концептуальную методологическую основу того, что такое риск и «как он управляется». Впрочем, отметила она, если удастся выстроить продуманную со всех сторон систему, то «пациент получит безопасную систему здравоохранения».

Источнтк: Известия