22.04.2022
Хирурги во все времена боролись за снижение количества осложнений после операций. Борьба была неравной: стоило справиться с одной проблемой, как появлялась другая. Причем прогресс оказывался палкой о двух концах.
И если организационно можно было отладить работу на предоперационном уровне (идентификация пациентов, оптимизация подачи в операционную, маркировки различного вида, введение хирургических чек-листов), в том же, что касается, собственно, хирургического процесса, все оказывалось сложнее. Взять хотя бы такой компонент безопасности, как состоятельность швов, особенно при объемных сложных операциях. Любая ткань, любой орган пронизывают кровеносные сосуды. Они так или иначе реагируют на возникновение и развитие заболевания, а иногда и сами являются причиной катастрофы. Во время операции сосуды повреждаются еще больше, иногда фатально. Возникает некроз тканей, швы не срастаются, требуется повторное вмешательство. И мастерство хирурга, опыт не всегда могут спасти ситуацию. Не все можно увидеть, пощупать…
Шагом вперед показалась ICG-навигация – очень эффективная технология. Все просто: в определенный момент в вену пациента вводится препарат – краситель, который, заполнив сосуды, через очень короткое время дает специфическое свечение на экране монитора. Где оно ярче, там ткани лучше кровоснабжаются. Там, где слабее – увы.
С применением ICG безопасность операций резко повысилась. Однако не все оказалось столь уж замечательным. Стойка с возможностью выполнения ICG стоит дорого, десятки миллионов рублей. Оборудование высокоточное, но импортное. Расходы на препарат на одну операцию – 40 тысяч рублей (до последнего времени), а сейчас и того больше.
Есть и еще один нюанс. Индоцианин зеленый светится очень недолго, быстро теряет яркость. То есть, если хирург не успел охватить оком всю картину разом, необходимо добавить флуоресцирующее средство. И хотя оно безвредно и считается абсолютно инертным – все равно это чужеродный агент в организме. И наконец, яркость свечения – понятие субъективное. Одному хирургу кажется, что сияние яркое, другому – что вроде бы не очень.
Словом, не все то золото, что блестит. Но не падающим яблоком одним жива наука.
С 2015 года группа специалистов под руководством доктора физико-математических наук, главного научного сотрудника ФГБУН Институт автоматики и процессов управления Дальневосточного отделения Российской академии наук Алексея Камшилина занималась проблемой оценки кровоснабжения методом IPPG-фотоплетизмографии (грант РНФ 21-15-00265). И достигла в этом значительных успехов.
На чем основан метод? На способности любых сосудов пульсировать и особым образом демонстрировать свою активность в свете обычной светодиодной лампы, – правда, ярко-зеленого цвета.
Будучи направленным на исследуемое поле, будь то кожа, сосуды, структуры мозга, свет позволяет с помощью встроенной видеокамеры улавливать пульсацию кровеносных сосудов, и усиливать ее на фоне других смещений благодаря синхронизированной записи с электрокардиограммой, что достигается с помощью специально разработанной компьютерной программы. Всего лишь через полторы-две минуты на экране монитора появляется цветная картинка, показывающая, какие органы хорошо снабжаются кровью, а в каких это снабжение недостаточно, да еще и с показателями перфузии в процентах.
– Наши ребята называют эти лампы «люстрами», – рассказывает Алексей Камшилин. – Мы их делаем сами, и модификаций изделия нами выполнено много. Кардиограф – тоже наша разработка, их изготавливает дружественная нам фирма на основе стандартного прибора, чуть расширив его возможности. Например, он может отсеивать посторонние импульсы организма, вытаскивая только нужную нам информацию о пульсациях на частоте сердцебиений. Конструкция не громоздкая, ее легко собрать и установить. Пользоваться ею можно хоть до операции, хоть во время, хоть после.
На одном из научных семинаров доклад о новом подходе услышал заместитель генерального директора ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России по научно-образовательной работе доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Виктор Кащенко. Тут же присутствовал и коллега доктора, который уже был знаком с разработкой и мог высказать свое мнение о ней. «А не попробовать ли нам применить новшество, скажем, в абдоминальной хирургии? В онкологии? В нейрохирургии? В сосудистой хирургии?» – подумали ученые.
Согласования с локальным этическим комитетом СЗОНКЦ не заняли много времени. Были определены (на первом этапе) количество больных в 30 человек, и их профиль – онкологические заболевания 2-3-й стадии. Операции проходили в 2020 – 2022 годах.
На сегодняшний день все заявленное количество пациентов уже прооперировано, результаты клинического исследования «Визуализирующая фотоплетизмография как простой в использовании инструмент для мониторинга изменений в кровоснабжении тканей во время абдоминальной хирургии» были опубликованы в журнале Scientific Reports группы Nature в январе этого года (https://doi.org/10.1038/s41598-022-05080-7), что утвердило мировой приоритет группы ученых. После этого ими было достаточно быстро получено государственное задание на продолжение исследований в размере 3 миллионов рублей.
– На самом деле нам еще многое предстоит узнать, – считает Виктор Кащенко. – И неожиданностей впереди, думаю, очень много. Мы должны выявить закономерность между данными о состоянии тканей, выбранной тактикой операции и ее результатом. Мы проверяем себя многократно, применяя в одном и том же случае параллельно и одновременно фотоплетизмографию, доплеровскую оценку и ICG-навигацию. И экстраполируем все это на собственный опыт. Пока разногласий нет. Но это не значит, что можно новации отменить и работать по старинке. Интеллект человеческий не стоит противопоставлять интеллекту искусственному. Вопрос в стоимости этого интеллекта. И сейчас мы видим, кроме всего прочего, мощное движение в сторону импортозамещения.
Операции в рамках научного проекта продолжаются. Отбираются самые если не сложные, то казуистические случаи.
Так, недавно операция выполнялась пациентке 68 лет с раком пищеводно-желудочного перехода столь сложной локализации, что потребовалось участие не только абдоминального, но и торакального хирурга – опухоль располагалась очень высоко в заднем средостении в окружении сердца и легких.
– План операции был такой, – рассказывает Виктор Кащенко. – Зайти лапароскопически через живот, подготовить подвижный трансплантат из желудка. Затем через грудную клетку удалить опухоль пищеводно-желудочного перехода и соединить желудочный лоскут с пищеводом. Одна из существенных проблем – высокий риск нарушения кровообращения в желудочном лоскуте на любом этапе его подготовки. Дело в том, что, выкраивая лоскут, хирург вынужден пересечь большинство питающих желудочных сосудов. Кроме того, у данного пациента ранее проводилась перевязка и эмболизация сосудов желудка для остановки кровотечения из опухоли. Все эти факторы определяли важность интраоперационного контроля кровообращения именно в данном случае.
Весь этот план в точности был выполнен, и на каждом этапе применялся зеленый свет светодиодной люстры – до иссечения тканей и после их соединения.
– Мы видели даже, как в наложенных швах буквально на глазах восстанавливалось кровоснабжение. Это объективный показатель успешно завершенной операции, – рассказывает Виктор Кащенко.
Хирургическая бригада работала около пяти часов. Как и во всех предыдущих случаях, никаких осложнений не возникло.
– В области операций такого рода мы впереди в буквальном смысле планеты всей, – продолжает доктор Кащенко. – Что-то подобное делают голландцы, они уже написали об этом статью (ее нам прислали на рецензирование). Но она выйдет только через полгода…
Словом, мы сейчас оказались в положении человека, у которого отобрали иномарку, а он взял и собрал на коленке какой-то свой автомобиль, который оказался функциональнее и «Мерседеса», и «Форда», и BMW.
И понял, что ехать можно куда хочешь.
Для сведения: группа лаборатории Алексея Камшилина насчитывает всего восемь человек.
