Подводим итоги конференции

6 мая 2019 года в Санкт-Петербургской Клинической больнице № 122 им.Л.Г.Соколова состоялась III Российско-Финская конференция «Нерешенные вопросы в лечении заболеваний аорты, периферических артерий, вен и профилактики инсульта – новейшие тенденции, концепции и перспективы». В рамках данного мероприятия было представлено большое количество докладов отечественных и зарубежных специалистов, затрагивающих самые интересные и актуальные темы сосудистой хирургии.

Организатором конференции выступил руководитель Центра сосудистой хирургии Клинической больницы № 122 Алексей Владимирович Светликов. Подчеркнуто, что «это не просто очередная конференция. Это совместная конференция с нашими финскими коллегами и приглашенным специальным гостем из Германии – профессором Sebastian Debus». Среди почетных гостей необходимо отметить членов делегации из Финляндии – Anders Albäck, Pekka Aho, Riikka Tulamo, Maarit Venermo, Sani Laukontaus.

Главный хирург Клинической больницы № 122 В.А.Кащенко представил сообщение о концепции безопасной хирургии «safe surgery», где были отмечены основные направления повышения безопасности при выполнении оперативных вмешательств. Убедительно доказано, что дооперационное моделирование, интраоперационный checkpoint, навигационные системы вспомогательной визуализации (ангиография, лимография, холангиография и др.) оптимизируют работу и улучшают точность хирургических манипуляций.

Одним из ключевых гостей конференции стал Руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии Гамбургского университета, генеральный секретарь Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS), профессор Sebastian Debus из Германии. А.В.Светликов подчеркнул: «Для нас это большая честь и большое событие, что профессор Debus смог найти время приехать в Санкт-Петербург и принять участие в нашей конференции».

Профессор Sebastian Debus прочитал лекцию, посвященную 85-летию со дня рождения профессора Н.Л.Володося. В лекции были подробно освещены исторические моменты, касающиеся изобретения и внедрения в клиническую практику эндографтов. Профессором Н.Л.Володосем проведены фундаментальные исследования по применению эндопротезов в экспериментах на животных, после чего полученные знания и опыт были применены в клинической практике. Однако внедрение эндопротезов сопровождалось определенными сложностями. Только благодаря кооперации с талантливыми инженерами были успешно решены многие технические вопросы в разработке и применении эндографтов. Примечательно, что во время данной лекции были продемонстрированы клинические примеры, опубликованные профессором Н.Л.Володосем в разных медицинских журналах. Весьма интересным было упоминание о случае эндопротезирования грудной аорты вследствие ложной аневризмы, после которого пациент прожил 18 лет без каких-либо дисфункций эндографта. Подчеркнуто, что профессором первым в мире выполнено все виды эндопротезирования с хорошим результатами в то время, когда на Западе данные технологии начинали внедряться в клиническую практику через 5-6 лет. Sebastian Debus отметил, что идеи профессора Н.Л.Володося продолжают жить и развиваться дальше. Профессор С.Дебюс поблагодарил сотрудников (главный врач проф. Накатис Я.А., проф. Романчишена А.Ф., зав. II хирургическим отделением Тоидзе В.В.) Клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова за помощь в лечении профессора Володося Н.Л., что позволило ему получить заслуженное мировое признание.

Немало было сказано о деятельности Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS). Важно также отметить, что для членов Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов согласовано коллективное вступление в ESVS: http://www.angiolsurgery.org/society/organisations/.

В рамках конференции состоялись дебаты, в которых приняли участие Г.Ю.Сокуренко, Sebastian Debus, И.Н.Кочанов. Предметом дискуссии явилось рассмотрение наиболее оптимального выбора оперативного вмешательства при асимптомном стенозе сонных артерий. Расширение возможностей сосудистой хирургии и включение как каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), так и каротидного стентирования (КАС) в спектр вмешательств, которые могут быть проведены таким пациентам, несколько усложнили выбор методики хирургического лечения. Показания к выполнению операций на сонных артериях при их атеросклеротическом поражении у асимптомных пациентов все больше и больше сужаются. Необходимо осуществлять тщательный отбор пациентов, которым данное вмешательство необходимо. Однако большинство исследование пока отдают предпочтение каротидной эндартерэктомии.

К.П.Кравченко обратился к актуальной проблеме лечения нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу с использованием аспирационной системы. На основании проведенного исследования, в которое были включены 160 пациентов, выявлено, что применение эндоваскулярных техник является эффективным методом ишемического инсульта. Предпочтительнее, по мнению докладчика, аспирационная система Penumbra. Результат тромбаспирации и тромбэкстракции зависит от сроков поступления в стационар, скорости обследования на дооперационном этапе, а также от профессионального уровня медицинского персонала. Однако, как было подчеркнуто М.Г.Петровым, важно помнить о том, что геморрагическая трансформация ишемического инсульта остается самым тяжелым осложнением тромболитической терапии и тромбэкстракции, поэтому данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Также важной проблемой при ишемическом инсульте являются интракраниальная окклюзия и экстракраниальный стеноз. К.М.Вахитов отметил, что тандемное поражение сонной артерии становится причиной 10–15% всех ишемических инсультов. Выбор тактики лечения тандемного лечения тандемного поражения должен основываться на временных параметрах развития неврологической симптоматики и данных диагностического исследования. Стентирование экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии при данной патологии является оправданным и целесообразным.

А.С.Шаповалов рассмотрел вопрос тромболитической терапии, который остается важной лечебной альтернативой в хирургии венозного тромбоза. Подчеркнуто, что венозный тромболизис имеет ряд потенциальных преимуществ перед стандартной антикоакулянтной и традиционной хирургической техникой вследствие быстрого освобождения русла тромбированных вен и выявления истинной причины тромботического события. Однако, безусловно, необходимы дальнейшие исследования пациентов с проксимальной формой венозного тромбоза для определения показаний к тромботической терапии в группе высокого риска развития тяжелых форм посттромботического синдрома.

Особый интерес у всех участников конференции вызывали представленные клинические случаи, многие из которых крайне редко встречаются в практике. В сообщении Anders Albäck рассмотрен случай лечения пациента с ангиосаркомой и синдромом Линча. Для диагностических целей была выполнена эндоваскулярная биопсия, которая считается довольно редкой процедурой в мировой практике. Больному проведена радикальная резекция висцеральной части аорты, проведено протезирование аорты и шунтирование висцеральных и почечных артерий, а также ограниченная резекция стенки нижней полой вены. По данным гистопатологического обследования был установлен диагноз низкодифференцированной саркомы аорты. В течение 2 лет наблюдения, как отметил докладчик, рецидива опухоли нет. Также было подчеркнуто, что до настоящего времени опубликовано около 130 случаев ангиосаркомы аорты. По данным литературы продолжительность жизни пациентов при такой патологии не превышает двух–трех лет. Однако высокая степень радикальности операции и последующего лечения позволили добиться 24-месячного периода без рецидива. Некоторые технические моменты операции отражены в публикации, с которой можно ознакомиться на страницах журнала AnnalsofVascularSurgery: www.annalsofvascularsurgery.com/article/S0890-5096(15)00789-X/fulltext.

Также российскими и финскими специалистами были представлены случаи лечения аневризм различной этиологии и локализации. Riikka Tulamo сообщила о результатах эндоваскулярного лечения аневризмы верхней брыжеечной артерии в области отхождения от нее первой ветви, также был диагностирован стеноз чревного ствола. Применение 3D-технологии позволило более детально охарактеризовать форму аневризмы и ее размеры. В лечении пациентки была использована эндоваскулярная технология с применением койлинга аневризмы и установкой в ее просвет специального эндостента (flow-diverting multilayer stent). Отмечено незначительное число публикаций в применении flow-diverting stent для лечения висцеральных аневризм.

В докладе Maarit Venermo убедительно доказано, что при наличии микотической аневризмы целесообразным является проведение открытого вмешательства с установкой биологического графта. А.В.Светликов поделился первым опытом эндопротезирования юкстаренальной аневризмы стентграфтом «Анаконда», немало было сказано о преимуществах 3D-технологий. Отмечено, что благодаря данной технологии «на 20% изменяется первоначальный план операции при тактильном контакте с моделью аорты, уменьшаются ошибки при изменениях и изготовлении стент-графта, в 40% увеличивается уверенность при выполнении операции, улучшается техника как у хирургов, так и у обучающихся ординаторов». Было представлено наблюдение успешного лечения 6 декабря 2018 года пациента с юкстаренальной аневризмой (58 мм). Показаны возможности внутрисосудистого ультразвука (ВЗУЗИ) для подтверждения успешного эндопротезирования Пациент выписан из стационара на 5-е сутки с предварительной КТ-ангиографией, которая показала отсутствие эндоподтеканий, проходимость протезированных почечных артерий. В послеоперационном периоде через 3 месяца выполнено УЗДАС с контрастирование с помощью препарата Соновью. Продемонстрированы возможности данного метода и положительный результат данной перспективной методики обследования. В заключении было сделан вывод о необходимости дальнейшего внедрения в практику подобных операций при юкстаренальной аневризме с использованием 3D-моделирования, предварительной апробацией стентграфта.

Pekka Aho представил сложный случай расслоения аорты. В 2002 году у пациентки диагностирована диссекция аорты типа B по Стэнфордской классификации. К 2014 году нисходящая аорты увеличилась в диаметре до 60 мм, была выполнена операции на дуге аорты. После проведенного хирургического лечения у пациентки развился ряд нежелательных явлений, включая сепсис, аллергическую реакцию, гемоторакс и др. Истинный просвет был всего 1 см, левая почечная артерия отходила от ложного просвета. Вместе с тем применение браншированного протеза позволило добиться хорошего результата в отдаленном периоде. Отмечено, что данное наблюдение является крайне редким по структуре сложности и технике выполнения.

А.В.Жолковский и Maarit Venermo обратились к проблеме лечения перемежающейся хромоты, синлдома Лериша. Подчеркнуто, что малоинвазивное устранение окклюзионного поражения инфраренальной аорты позволяет исключить проведение травматичных операций пациентам с атеросклерозом при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Продемонстрированы случаи комплексного атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий.

На конференции была затронута одна из сложных проблем сосудистой хирургии – инфекция эндографта аорты. Anders Albäck рассмотрел такой случай на примере пациента 71 года, с большим числом сопутствующих заболеваний. Через 2 года после имплантации эндографта по поводу инфраренальной аневризмы аорты в 2018 году было установлено наличие паравертебрального абсцесса и его тесного прилегания к аневризме, также имелась зона разрушения позвонков. В связи с этим был значительный риск разрыва аневризмы аорты. Пациенту выполнена лапаротомия и резекция аневризмы, удаление стент-графта, санация инфицированных тканей. Реконструкция аорты осуществлена с использованием глубоких вен. Заслуживает внимания описанный авторами способ укрепления проксимального анастомоза facia lata. В послеоперационном периоде у пациента развилась пневмония и острая почечная недостаточность потребовавшая применение гемодиализа. Пациент выписан через месяц после операции. Бактериология была негативна к ряду основных микроорганизмов, однако выявили редкое зоонозное заболевание, спровоцированное Coxiella burnetii, что явилось причиной лихорадки. Anders Albäck также обратил внимание на свою работу по технике использования глубоких вен в реконструкции аорты, опубликованную в Европейском журнале сосудистой и эндоваскулярной хирургии: www.ejves.com/article/S1078-5884(15)00690-5/fulltext.

Представленные сообщения и рассмотренные клинические случаи ещё раз демонстрируют нам, что в современных условиях сосудистому хирургу важно владеть как открытыми, так и эндоваскулярными методами лечения. В каждом конкретном случае необходимо принимать решение о том, какой доступ будет наиболее целесообразным, ведь, как справедливо заметил И.Н.Качанов, «безопасность и здоровье пациента должны быть превыше профессиональных амбиций».