16.02.2021
Вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в мире озадачила медицинское сообщество всего мира. Это коснулось и офтальмологии. Особенности клинического течения болезни и недоступность плановой медицинской помощи в условиях пандемии привели к недостаточно полному охвату офтальмологической помощью всего населения и особенно пациентов с COVID-19. Следствием является малая изученность проблемы COVID-19 в офтальмологии, отсутствие полного понимания воздействия SARS-CoV-2 на орган зрения, типичной клиники глазных проявлений, эффективных методов защиты, профилактики, диагностики, лечения заболевания, организации офтальмологической помощи в условиях эпидемии.
С первых дней коронавирусной инфекции известно, что SARS-CoV-2 поражает клетки не только в легких, но и слизистой оболочки носа, пищевода, сосудов и сердца, а также других органов. Эта особенность вируса объясняет то, почему многие заболевшие COVID-19 страдают от нарушений в работе органов дыхания и теряют чувство обоняния. Кроме того, у них возникают проблемы с пищеварением и сбои в работе кровеносной системы. Побочным эффектом COVID-19 является обострение различных хронических проблем, и особенностью COVID-19 является его целенаправленное воздействие на слабые звенья в работе организма, - на органы с ослабленной функцией, органы-«мишени». В первую очередь, это легкие, как основные ворота инфекции, а далее у всех индивидуально – почки, сердце, сосуды. При наличии глазной патологии коронавирус также провоцирует обострение заболеваний органа зрения.
Авторы исследований по COVID-19 отмечают, что многие инфицированные не обращают внимание на глазные симптомы, считая их нехарактерными для COVID-19, или относят к обычному конъюнктивиту. Не акцентируются на них, при наличии других, более серьезных симптомов, и медики, когда пациенты попадают в больницу. По мнению D.M. Dockery и соавт. (2020), данные о поражении глаз при COVID-19 занижены, так как врачи скорой помощи и стационаров, как правило, не обращают внимание и не фиксируют глазные симптомы, которые на фоне общего состояния пациента кажутся незначительными. Нужно понимать, что вирус еще недостаточно изучен, чтобы делать какие-то точные выводы. Сегодня мы можем говорить только о некоторых проявлениях со стороны органов зрения. Однако, Всемирная организация здравоохранения внесла поражения глаз в список частых симптомов, говорящих о заражении COVID-19.
Путь проникновения коронавируса SARS-CoV-2 в организм и позволяет лучше отследить пути его распространения. В начале пандемии передачу SARS-CoV-2 через глаза не считали возможной. Теперь все больше подтверждений того, что новый коронавирус может проникать и через глаза. О возможности развития коронавирусного конъюнктивита у людей известно еще с 2004 г. 5-7% – это мировая статистика проявления конъюнктивита и наружных повреждений слизистых оболочек при коронавирусе.
Существует несколько путей проникновения коронавируса. Возможны воздушно-капельный(нисходящий), восходящий (из верхних дыхательных путей через носослезный проток) и гематогенный (из слезной железы) пути. Коронавирус поражает глаза в результате прямого попадания капель на конъюнктиву, воздушно-капельным путем. Далее вирус попадает в слезу и затем через носослезный канал проникает в дыхательные пути, - это нисходящий путь заражения. Также COVID-19 поражает орган зрения восходящим путем, вследствие миграции через носослезный проток во время инфекции верхних дыхательных путей. Американские ученые выяснили, что COVID-19 может передаваться через слезы. В литературе описан и вариант проникновения вируса в глаза в результате экссудации (выделения жидкости из воспаленных сосудов). Клетки глазной поверхности, включая конъюнктиву, восприимчивы к SARS-CoV-2 и служат входным порталом и резервуаром передачи вируса от человека к человеку. Отмечается гистологическое нахождения клеток вируса в конъюнктиве, лимбе и роговице, особенно в эпителии.COVID-19 не единственное инфекционное заболевание, вызывающее проблемы со зрением. Хорошо известны некоторые вирусы, которые поражают не только поверхность глаза, но и внутренние его структуры, проникая с током крови. По мнению авторов, проводить скрининг на наличие вируса в слезной жидкости или мазках из конъюнктивы нецелесообразно.
Имеющиеся сообщения о случаях заражения через глаз и заболевания COVID-19, с одной стороны, говорят о серьезности проблемы, с другой — они недостаточны для серьезных выводов с точки зрения доказательной медицины в связи с немногочисленностью и противоречивостью данных.
Помимо наиболее часто встречаемых симптомов COVID-19 респираторных симптомов, включая сухой кашель и одышку, лихорадки, потери обоняния и вкуса, усталости 81% респондентов упомянули, что на ранней стадии COVID-19 у них были проблемы с глазами: светобоязнь повышенную светочувствительность отмечали 18%, зуд глаз - 17 %, боли в глазах -16 % человек.
Местным проявлением инфекции является конъюнктивит. Коронавирусный конъюнктивит, - самое частое проявление патологии глаз при коронавирусе. Однако, его отмечали только в 5-7% случаях проявления коронавируса. Он развивается как типичный вирусный фолликулярный конъюнктивит, при этом поражает глазную поверхность, используя слизистую как входные ворота инфекции. При этом у человека могут проявляться и несколько симптомов сразу: покраснение глаз, выраженный зуд век, светобоязнь, обильное слезотечение, ощущение «песка» в глазах, с ощущением инородного тела в глазах, рези в глазах, отек век, выделения из глаз, с затуманиванием или без затуманивания зрения. Известны случаи двустороннего покраснения глаз. При этом анализы слезы или эпителия конъюнктивы и/или роговицы на SARS-CoV-2 могут быть отрицательными. Покраснение глаз сохранялось в течение приблизительно 5 дней и с интервалом 2—10 дней ассоциировалась с симптомами «сухого глаза» (21%), затуманиванием зрения (13%) и ощущением инородного тела (12%).Симптомы конъюнктивита сохранялись до двух недель, но в ряде случаев у пациентов на 13-й день после появления системных симптомов COVID-19. Также участились случаи активизации аллергического конъюнктивита, причем в момент заболевания коронавирусом нет никаких проявлений. Обострение этой формы заболевания наблюдается примерно через три недели после исчезновения клинических симптомов COVID-19.
Слизистая глаза оказалась благоприятной средой для коронавируса, - конъюнктива может поддерживать вирусную репликацию в течение длительного периода времени. Это связано с тем, что pH коронавируса нового типа совпадает с pH слезы, что приводит к длительному нахождению вируса. Мазки из конъюнктивы продолжали оставаться положительными еще 14 дней после того, как мазки из носоглотки стали отрицательными, т.е. на протяжении 36 дней. Поэтому слеза является потенциальным источником инфекции на ранних стадиях заболевания, и поэтому же часто конъюнктивит сопровождает блефарит(воспаление век). Из-за вторжения коронавируса в слизистую глаза начинается воспалительный процесс, а любое воспаление глаз приводит к ухудшению остроты зрения. Важно понимать, что в данном случае остроту зрения можно вернуть, т.к. вирусный конъюнктивит хорошо лечится стандартной местной противовирусной терапией.
По результатам исследований необходимо отделять классический конъюнктивит от симптомов коронавирусной инфекции, где глазные боли признали значимым симптомом раннего проявления COVID-19. Клиника конъюнктивита и проявлений коронавируса различается, поэтому термин "конъюнктивит" нужно правильно трактовать, чтобы отличать его от симптомов других инфекций. Авторы исследований назвали глазные симптомы при COVID-19 воспалением глаз.
Поэтому самолечение вирусного конъюнктивита неблагодарное занятие. Необходимо обратиться к специалисту, который подберет препараты и дозировки, и сможет проконтролировать ход лечения
Уже определено, что механизм действия COVID-19 на глаза достаточно широк. Он проявляется не только как картина катаральных проявлений со стороны ЛОР-органов, глаз и изменений в легких. Коронавирус также поражает эндотелий кровеносных сосудов, что становится причиной нарушения микроциркуляции крови в органах с последующим нарушением их работы. При гистологических исследованиях сосудов оказалось, что у больных COVID-19 стенки кровеносных сосудов имели признаки воспаления. Также у многих больных имелось повышенное тромбообразование. Таким образом, коронавирус может поражать сосуды глаз, вызывая микрососудистые повреждения сетчатки. Это проявляется двумя вариантами течения, - воспаление по типу васкулита и состоянием гиперкоагуляции (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания). Оба процесса протекают безболезненно, из-за чего пациенты далеко не всегда своевременно могут заметить поражение. Поэтому в период болезни и после него некоторое время следует внимательно относиться к различным изменениям со стороны органов зрения. Чаще всего, воспаление проявляется помутнениями в стекловидном теле, изменениями на сетчатке, в виде микротромбозов, микроинфарктов, гемморагические проявления. Поскольку в глазу у нас находятся самые мелкие сосуды организма, нарушения кровообращения происходят прежде всего в них, в капиллярах глазного дна, что приводит к затуманиванию зрения. Коронавирус обостряет и другие хронические заболевания глаз, в том числе глаукому. В данном случае следует показаться врачу ранее намеченной даты приема, поскольку пациентов с глаукомой наблюдают каждые 3 месяца, 4 раза в год.
По данным литературы изменения при COVID-19 могут происходить на глазном дне, однако пока их связь с коронавирусом научно не установлена. И несмотря на то, что коронавирусная инфекция еще недостаточно изучена, чтобы делать какие-либо точные выводы, должна быть настороженность врачей и в этом плане.
Важно понимать, что негативное влияние на глаза оказывает не только сам коронавирус, но и некоторые препараты, которыми лечат данную инфекцию (н-р, гидроксихлорохин). Как правило, этот препарат дает отсроченное поражение мышц глаза, в виде нарушения аккомодации, патологию сетчатки(ретинопатию), через несколько месяцев после постоянного приема. Но подобное действие гидроксихлорохина редкое явление. Также при лечении пациентов с коронавирусом применяют противовирусные препараты и антибиотики, которые не оказывают прямого негативного влияния на зрение, но в перекрестном взаимодействии с постоянной гипотензивной терапией могут усиливать или ослаблять действия других препаратов.
Клинически при помощи биомикроскопии наблюдались двусторонняя умеренная конъюнктивальная инъекция, водянистое отделяемое, фолликулы нижней складки, пальпировались нежные предушные лимфатические узлы, как при остром вирусном конъюнктивите. Результаты ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 мазков с конъюнктивы на 13, 14 и 17-й день были положительными, но в более низкой концентрации, чем респираторные образцы. Пациентов лечили глазными каплями рибавирина, и на такой терапии глазные симптомы разрешились к 19-му дню болезни.
Для профилактики попадания вируса на слизистые оболочки, любого пациента необходимо рассматривать как потенциально опасного и обязательно пользоваться СИЗ, в том числе глаз, постоянно проводить все рекомендуемые дезинфекционные мероприятия. Кроме того, офтальмологи советуют в общественных местах носить не только маски и перчатки, но и очки, поскольку при проникновении вируса в глаз он попадает во весь организм. Это возникает из-за анатомического строения глаза, за счет особенностей кровотока, благодаря чему инфекция кровотоком быстро разносится по всему телу.
Для профилактики заболевания необходимо соблюдать простые правила гигиены: мыть руки чаще и не лезть ими в глаза, также не трогать лицо. Это позволит минимизировать риски. Коронавирусная инфекция особенно опасна для людей, которые пользуются контактными линзами. Рекомендовано отказаться от них на период пандемии коронавируса, и перейти на очки, либо сделать лазерную коррекцию зрения, что позволит комфортнее носить защитную маску без очков. Пациенты могут проводить самодиагностику зрения: поочередно проверять зрение одного и другого глаза. При выявлении снижения зрения, ощущения пятен перед глазами, искажения линий, сужения полей зрения необходимо сразу обратиться к врачу. Пациентам с хроническими заболеваниями глаз, например с глаукомой, перенесшим коронавирусную инфекцию, необходимо обязательно пройти внеочередной медицинский осмотр, чтобы не пропустить симптомы обострения болезни. Также следует внимательно следить за здоровьем, особенно если человек переболел COVID-19 или есть подозрение, что он перенес его в легкой форме, и обращаться к врачу, если вдруг ощущаются какие-то негативные изменения в зрении.
По нашим наблюдениям, количество людей, которые обращаются в клинику с проблемами зрения, в последнее время увеличилось. Особенно количество тех, кто перенёс коронавирусную инфекцию. Если человек уже заразился коронавирусной инфекцией или перенес ее, диагностировать и защитить свои глаза от данного заболевания возможно, обратившись к офтальмологу.
Проводится курс местной медикаментозной терапии. В практике глазных болезней лечение вирусной инфекции глаз в 80% случаев подразумевает индивидуальный курс лечения.
По последним данным литературы выявлено блокирующее действие консерванта бензалкония хлорида (БАХ) на вирус SARS-CoV-2 и другие вирусы. Причем его очень высокая эффективность против большого количества вирусов проявляется уже при концентрации всего 0,02%. По мнению авторов, использование в профилактических целях глазных капель, содержащих БАХ, может способствовать снижению вирусной нагрузки на поверхности глаза. Также стало известно повышение вирицидной активности эпителия оговицы за счет увеличения концентрации внутриклеточного гипохлорита натрия. Поэтому промывание глаз физиологическим раствором или закапывание 5% раствора хлорида натрия может уменьшить колонизацию вируса и его концентрацию в слезе. Известно о применении глазных капель 0,03% хлорокина для лечения синдрома «сухого глаза» и известно об эффективности хлорокина при COVID-19. Имеются сообщения о возможности модуляции факторов, способствующих проникновению SARS-CoV-2 через поверхность глаза путем инстилляции 3% глазных капель трегалозы 3% 4 раз в день.
Французская академия офтальмологии и Французское общество офтальмологии (SFO) опубликовали рекомендации по уходу за глазами пациентов с COVID-19 в стационаре. Перед переворачиванием на живот закапать в оба глаза антисептик (окомистин,бактовит); гель (офтагель,корнерегель,систейн гель); заклеить веки вертикальной полоской гипоаллергенного пластыря. Следует избегать компрессии глазных яблок, например использовать подголовник в виде круга, для профилактики острой ишемической оптиконейропатии. При повороте на спину необходимо снять лейкопластырь, обильно промыть глаза физиологическим раствором из одноразового флакона и очистить веки нетканой салфеткой, закапать антисептик, гель, при несмыкании век склеить их гипоаллергенным пластырем.
«В разгар хаоса есть также возможность», — говорил Сунь-Цзы (544—496 до н.э.). И такой возможностью для офтальмологии стала телемедицина в варианте телеофтальмологии. Офтальмологи из-за специфики специальности находятся в более близком контакте с пациентами, чем врачи других специальностей, и находятся в группе особо повышенного риска. Поскольку пока до конца не ясно, какие из средств защиты наиболее эффективны, всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных. Очевидно, что в новых условиях придется полностью перестроить систему оказания офтальмологической помощи с учетом максимальной безопасности для пациентов и персонала, более четко определить приоритеты. Масштаб последствий от приостановки оказания плановой офтальмологической помощи в условиях пандемии еще только предстоит оценить. Частичным решением проблемы могут стать новые технологии, такие как видеоконсультации и домашний мониторинг. В условиях пандемии происходит смена парадигм, в том числе значительно возрастает роль дистанционных технологий. Одним из путей решения многих медицинских задач может стать телемедицина. Если до пандемии 74% населения не знали о телемедицине, то за время социальных ограничений спрос на телемедицинские консультации вырос в 2,6—7,0 раза. Это могут быть консультации по телефону, видеозвонки или использование специализированных приложений. Традиционно в основе любой медицинской консультации лежит вербальное общение, что легко можно сделать и на расстоянии. С помощью мобильных приложений можно проверить остроту зрения или выполнить тест Амслера. Разработаны приложения и устройства для тестирования центрального поля зрения (Peristat, ForSee, mVT). Выполнение многих психологических, неврологических тестов, осмотр придатков глаз, зрачков, положения глаз и их подвижности, переднего отдела, радужки, световых рефлексов роговицы также возможно дистанционно. По мнению многих специалистов, телеофтальмология станет одним из наиболее приоритетных направлений развития нашей специальности в ближайшем будущем. Телеофтальмология имеет свои, как положительные, так и отрицательные, стороны. Невозможно без специального оборудования провести исследование на щелевой лампе, измерить ВГД, определить рефракцию или осмотреть глазное дно. Однако с помощью обычного смартфона можно получить немало информации о больном. Новой стратегией в современных условиях с большим потенциалом в обучении, преподавании и здравоохранении, в том числе в офтальмологии, может стать так называемая геймификация — технология адаптации игровых методов к неигровым процессам и событиям для большей вовлеченности сотрудников/участников в процесс. Будущее телеофтальмологии заключается в том, что после COVID-19 мир не будет прежним, и развитие дистанционных лечебных и диагностических технологий будет продолжаться, особенно с разработкой и широким внедрением новых специализированных приложений и доступных диагностических устройств-дополнений, развитием и совершенствованием логистики, расширением платформ.
Только ответственный подход к себе и своему здоровью позволит надолго сохранить острое зрение.
Мы рады Вам в стенах офтальмологического кабинета нашей Центральной поликлиники ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России!
