Проблема оказания помощи женщинам, страдающим нарушениями лактации, имеет в настоящее время в Петербурге большое значение из-за двух причин. Во-первых, в 90-е годы была разрушена система, обеспечивающая диагностический и лечебный этапы лечения пациенток с указанной патологией. Так, в частности, была закрыта городская больница № 5, в которой на протяжении нескольких десятков лет отрабатывались и были внедрены методы лечения острого мастита. Во-вторых, нет соблюдаемых всеми роддомами, стационарами и женскими консультациями стандартов диагностической и лечебной тактики. В этом легко убедиться, обратившись к Интернету. Там можно встретить любые рекомендации, даваемые в том числе и дипломированными врачами, начиная от приема горячих ванн и заканчивая тугим перевязыванием молочных желез.
Понятно, что современная женщина, пользующаяся всеми «благами» цивилизации (включая Интернет), и не имеющая возможности надолго покинуть своего новорожденного ребенка, отсидев в очереди в женской консультации, получить консультацию врача, вынуждена принимать решение о способах лечения самостоятельно, соотносясь со своими представлениями и с советами родственников.
Понятно в данной ситуации и отчаяние врачей роддомов – при отсутствии системы лечения маститов они пытаются организовать ее сами на базе родильных учреждений, что противоречит санитарно-эпидемическим нормам.
Опыт 10 лет работы в Центре здоровья, а затем и в Центре маммологии Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова убедил нас в следующем: во-первых, нужна правильная подготовка беременных. Правила подготовки молочных желез и сосков к кормлению, информированность и обучение азам грудного вскармливания, сцеживания, которые преподают врачи и медсестры в Центре, позволяют в подавляющем большинстве случаев избежать нарушений лактации. Особое место занимает регулярная лекционная деятельность сотрудников кафедры АИГ № 1 СПБ МАПО, Центра маммологии и Центра здоровья КБ № 122 в подготовке акушеров-гинекологов в данной области. Во-вторых, при своевременном оказании помощи пациенток с нарушениями лактации, даже после оперативного вмешательства, совсем не обязательно госпитализировать. Напротив, госпитализация препятствует продолжению нормального грудного вскармливания (в частности, интактной молочной железой), что по нашему представлению является основополагающим. А госпитализация матери вместе с ребенком чревато внутрибольничной инфекцией. Поэтому 99,9% наших пациенток мы курируем амбулаторно, либо проводя консервативное лечение, либо выполняя операцию с учетом требований миниинвазивной и органосохраняющей хирургии.
Следует признать, что для КБ № 122, работающей в условиях отсутствия гнойного отделения по определению, оказание помощи таким пациенткам всегда было и остается большой проблемой с точки зрения сан-эпиднорм. Именно поэтому мы сделали акцент на профилактике, обучении женщин и ранней диагностике нарушений лактации.
Консервативное лечение
В Центре здоровья консервативно пролечено 146 пациенток с различными формами нарушения лактации – лактостазом, острым негнойным лактационным маститом. Отличия лактостаза от мастита в данном случае мы проводили в зависимости от наличия или отсутствия подмышечного лимфаденита и в соответствии с УЗИ-картиной заболевания. Средний возраст пациенток 22 года. Средний срок первичного обращения в Центр – 2 суток. Большинство женщин обращались к врачу в первые сутки после появления болей и лихорадки. Исключение обычно составляли те, кто заболел в субботу – тогда они обращались в понедельник утром, успев в выходные проехать по дежурным стационарам города и получить самые разнообразные советы.
Ни в одном из описанных случаев мы не назначали антибиотики (кроме наблюдений, когда на этапах до обращения к нам пациенткам уже были назначены антибиотики и запрещено кормление грудью). В подобных наблюдениях приходилось проводить с женщинами длительные разъяснительные беседы, уговаривать их вновь кормить грудью ребенка и сцеживаться, отказавшись от приема препаратов.
Методика консервативного лечения была стандартной и состояла из следующих процедур: прием окситоцина per os, обработка сосков, кормление, ручное сцеживание, сцеживание молокоотсосом, повторная обработка сосков, наложение льда на инфильтрат, в ряде случаев – физиотерапия (ультразвук) на инфильтрат.
Для обучения правилам сцеживания и проведения ручного сцеживания в остром периоде заболевания к лечению женщин привлекали специально подготовленный средний медицинский персонал Центра здоровья.
Хирургическое лечение
В Центре маммологии за 3 года прооперировано 42 женщины, страдавшие острым гнойным лактационным маститом. Средний возраст пациенток 22 года. Средний срок первичного обращения в Центр – 5 суток. За указанный период было госпитализировано 4 пациенток. Из них досуточно – двое. Две женщины нуждались в госпитализации на 3-4 суток из-за выраженной интоксикации и необходимости проведения в/м или в/в антибактериальной терапии. Двое других пациенток были доставлены в наше приемное отделение после операций, выполненных в других стационарах. В этих и ряде других наблюдениях поводом для ухода из городских стационаров стало отсутствие комфортных условий (в том числе, по настоянию страховых компаний при наличии ДМС-полиса). Остальные оперированные женщины через 2-4 часа после вмешательства были отпущены домой и получали перевязки в амбулаторном режиме. Таким образом в большинстве случаев были созданы условия для сохранения лактации и продолжения грудного вскармливания, в том числе и оперированной железой. В случае проведения антибактериальной терапии грудное вскармливание прерывали на 5-7 суток, продолжая опорожнять железы путем сцеживания. Затем пациентки возвращались к нормальному режиму вскармливания.
Результаты
Из 146 пациенток, лечившихся консервативно, оперативное лечение не потребовалось ни в одном случае. Эффективность консервативной терапии (то есть скорость исчезновения воспалительных явлений) напрямую зависела от сроков обращения и регулярности выполнения описанных процедур. Попытки прекратить лактацию в остром периоде лишь ухудшали состояние женщин и затрудняли процесс выздоровления.
В двух наблюдениях из 42 оперированных потребовалось повторное вмешательство из-за продолжавшегося процесса нагноения и необходимости ревизии раневой полости с дополнительным дренированием.
Во всех наблюдениях достигнут удовлетворительный косметический результат, поскольку после очищения раневой полости и выполнения ее грануляционной тканью обычно мы накладывали вторичные швы, в большинстве случаев стрипами или пластырем.
Обсуждение
Основными принципами консервативной терапии, по нашему мнению, являются регулярное опорожнение молочных желез и их периодическое охлаждение. При этом мы настаиваем на том, что прекращать грудное вскармливание страдающей железой нельзя ни при каких обстоятельствах. Единственным противопоказанием является начало антибактериальной терапии. Мы настаиваем на том, чтобы каждое кормление женщина начинала со страдающей железы, предваряя его приемом 4-х капель окситоцина под язык. Эта процедура улучшает процесс опорожнения протоковой системы желез как за счет разжижения молока, так и за счет снятия спазма мускулатуры протоков. После окончания кормления мы рекомендуем сначала ручное, а затем и аппаратное (молокоотсосом) сцеживание желез. При этом объясняем женщине, что сцеживание «досуха» не является ее основной задачей. Достаточно опорожнения железы до исчезновения в ней чувства тяжести. Только после этого возможно местное применение льда через ткань на 15-20 минут. Применяемая нами схема предусматривает повторение перечисленных выше процедур через каждые 2 часа, включая ночные.
Основным в хирургическом лечении мы считаем правильный выбор точек дренирования гнойника в молочной железе. После вскрытия гнойника в проксимально расположенной точке и получения материала для бак.исследования мы пальцем производим ревизию полости с целью объединения гнойных полостей и поиска наинизшей (дистальной) точки для дренирования мы в обязательном порядке оставляем как минимум два дренажа, которые сохраняем до полного окончания процесса очищения раны и формирования активных грануляций. Это позволяет избежать необходимости повторных ревизий раны, требующих обычно общей анестезии. Тампонирование раневой полости мы обычно применяем только при наличии полости больших размеров и только в первые 1-2 суток, поскольку процесс замены тампонов без адекватного обезболивания крайне мучителен и не эффективен. Такая тактика позволяет избежать больших разрезов и, следовательно, серьезных косметических дефектов в последующем. Важным моментом в лечении мы считаем сохранение ареолы свободной от разрезов и повязок для наиболее раннего начала сцеживания оперированной железы. Кормление оперированной, как и интактной, железой начинаем сразу после окончания курса антибиотикотерапии.
Следует помнить, что антибиотикотерапия не является основной в лечении лактационного мастита. Поэтому следует воздерживаться от нее максимально долго, сохраняя возможность кормления ребенка грудью и ориентируясь на общее состояние пациентки, выраженность общей реакции на воспалительный процесс (лимфаденит, интоксикация и пр.) и на состояние молочных желез.
Что нельзя делать при мастите
- греть молочные железы;
- принимать горячие и/или контрастные ванны/душ;
- ограничивать объем жидкости per os;
- прикладывать медовые и пр. лепешки;
- отказываться от грудного вскармливания и прекращать лактацию любым способом;
- начинать лечение с антибиотиков.
Заключение
Результаты лечения нарушений лактации напрямую зависят от того, насколько рано эти нарушения были выявлены. Начало адекватного лечения в первые двое суток гарантирует положительный результат без хирургического вмешательства в большинстве наблюдений. Соблюдение основных принципов лечения – регулярного опорожнения лактирующих молочных желез и систематического охлаждения, наряду с симптоматическим лечением (применение жаропонижающих, облегчающих отхождение молока и способствующих заживлению трещин сосков средств) позволяет приблизить результативность лечения к 100%.
Одним из частых вопросов, задаваемых женщинами, является вопрос о том, когда и как лучше прекращать лактацию. Наш ответ таков. Прекращать лактацию при наличии ее расстройств нельзя. Нужно восстановить ее описанными выше способами, добиться стойкого улучшения общего самочувствия женщины и полного купирования воспалительных явлений в молочных железах, и только после этого приступать к обсуждению вопроса о прекращении кормления. Кроме этого, мы не советуем прекращать лактацию путем обсуждения проблемы по телефону. Понятно, что назначение Достинекса или Бромкриптина, как это указано в Интернете, способствует снижению выработки молока. Но подавляющее большинство женщин при рассмотрении этого вопроса совершенно не учитывают интересов своих детей. Они даже не подозревают, что после однократного приема Достинекса они ввергают своего ребенка в состояние отмены груди, одного из мощнейших факторов, влияющих на детскую психику. Отсюда истерики, бессонные ночи, полные детских криков, и прочие проблемы. Поэтому мы видим свою задачу в психологической подготовке молодых матерей к процессу выхода из лактации, к постепенному отлучению детей от груди. Такая работа может быть проведена только очно, с учетом особенностей психо-эмоционального и социального статуса женщин, не говоря уже об оценке ее здоровья и состояния молочных желез. Наш опыт говорит о том, что в большинстве случаев лактацию удается прекратить постепенно, естественным путем, без приема препаратов и без больших психо-эмоциональных встрясок.
Таким образом, проблема лечения нарушений лактации – сугубо внегоспитальная, требующая комплексного труда и акушеров-гинекологов, и акушерок, и маммологов, и психологов, и, несомненно, самих женщин.
Работа опубликована в сборнике материалов IIIсъезда амбулаторных хирургов РФ «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.» – №3-4(35-36), СПб, ноябрь 2009. – с.187-188. Авторы: Троик Евгения Борисовна, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 СПбМАПО ( troik_e@mail.ru ); Шерстнов Михаил Юрьевич, к.м.н., доцент, руководитель центра маммологии КБ №122 ( sherstnov@mail.ru ); Гавриш Наталья Александровна, к.м.н., руководитель центра здоровья КБ №122; Галкин Алексей Андреевич, к.м.н., онколог центра маммологии КБ №122 ( alexayg@mail.ru ).
Центр маммологии
