В мире
рак шейки матки занимает второе место по причине смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно регистрируется около полумиллиона новых случаев рака шейки матки, 240 тыс. женщин погибает от данного заболевания. Согласно Всемирной базе данных по онкологической заболеваемости — GLOBOCAN (GLOBOCAN 2002 Database Jun. 2006), частота вновь выявляемых случаев рака шейки матки составляет в Российской Федерации 16,2 на 100 тыс. населения в год, смертность от данной опухоли — 10,1 на 100 тыс. населения в год.
Рис.1. Рак шейки матки
В настоящее время считается, что основной причиной в возникновении дисплазий и рака шейки матки является вирус папилломы человека. Известно более 70 типов этого вируса; в патогенезе рака шейки матки участвуют онкогенные типы 16, 18, 31, 45, 51-53, неонкогенные типы являются возбудителями остроконечных кондилом. В то же время рак шейки матки — заболевание, возникновение которого можно предупредить, если вовремя выявить дисплазию — изменения в клетках шейки матки, предрасполагающих к развитию опухоли или указывающих на начальные этапы онкологических превращений.
Организация цитологического скрининга позволила существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. В странах северной Европы, где хорошо организованы скрининговые исследования, лечение предопухолевых состояний и ранних форм рака позволило уменьшить смертность от инвазивной цервикальной карциномы на 50–70 %. В настоящее время выявление группы риска при цитологическом исследовании цервикальных мазков (Рар-тест) во время профилактических осмотров позволяет уловить процесс озлокачествления на самых ранних стадиях.
Согласно рекомендациям Американского общества по борьбе с раком, после начала половой жизни (или по достижении 20 лет) всем девушкам дважды, с интервалом в год, проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки. В случае отрицательных результатов исследование повторяют каждые 3 года. Американская коллегия акушеров и гинекологов считает необходимым проводить его во время ежегодного гинекологического обследования. Поскольку дисплазии и рак шейки матки не обязательно возникают на фоне эктопии (псевдоэрозии) или лейкоплакии, но также и на визуально неизмененной шейке, соскоб для цитологического исследования обязательно берется всем женщинам независимо от наличия или отсутствия визуальной патологии. При сомнительных или положительных результатах исследования показана кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки. Кроме того, кольпоскопию проводят при обнаружении любых видимых изменений слизистой шейки матки, а также при выявлении вируса папилломы человека независимо от результатов цитологического исследования мазка.
Методы цитологического исследования
Более пятидесяти лет назад доктор Папаниколау, чьим именем впоследствии был назван метод (Рар-тест), разработал метод цитологического исследования клеток цервикального канала по мазку на стекле. Рар-тест широко используется в скрининговых исследованиях для диагностики рака шейки матки, предраковых и фоновых состояний.
Однако, исследование мазков по Папаниколау, полученных традиционным методом сбора материала, показывает, что не все, а только от 6,5 до 18 % взятых клеток наносятся на мазок. Кроме того, многие из этих клеток в результате плохого нанесения трудно или невозможно анализировать. Не вызывает сомнения, что традиционный метод анализа цитологического мазка имеет высокую диагностическую эффективность.
Тем не менее, существует мнение, что метод имеет от 6 до 55 % ложноотрицательных результатов. По данным обзора Fahey чувствительность традиционного метода составляет 55–65 %, а специфичность — 65–70 % (Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. American Journal of Epidemiology 1995).
Рис.2. Мазки, полученные Г6 — традиционным способом, Р20 — при помощи жидкостной цитологии
Необходимой предпосылкой для точной оценки морфологии клеток в мазке является правильно сделанный и хорошо окрашенный мазок. Эффективность цитологической диагностики в значительной мере определяется качеством приготовления препаратов.
В настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопрепаратов, так называемая жидкостная цитология. Важной особенностью этого метода является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. В последние пять лет в разных странах проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной и жидкостной цитологии, используя для подтверждения диагнозов гистологическую экспертизу, как «золотой стандарт» и оценку цитопрепаратов согласно классификации TBS (Therminlogy Bethesda System). По обобщенным данным чувствительность традиционного метода колеблется в широком диапазоне значений: 34,5–89 %; а для метода жидкостной цитологии имеет более стабильные значения: 71,4–95 %. Специфичность методов составляла соответственно: 36–76,9 % и 58–76,2 %. Авторы исследований резюмировали, что метод жидкостной цитологии является более надежным лабораторным тестом, уменьшает количество ложноотрицательных результатов, уменьшает количество неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое врачу-цитологу для оценки препарата.
Иммуноцитохимическое исследование онкомаркера р16ink4a
Известно, что биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки является позитивная реакция на белок р16ink4a (Nieh S., Chen S.F., Chu T.Y. et al. Gynecol Oncol., 2003). В исследованиях было достоверно показано, что экспрессия р16ink4a связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией. При этом в плоском эпителии без признаков дисплазии экспрессия р16ink4a не встречалась (Bibbo M. et al. Acta Cytol 2002). Таким образом, современное цитологическое включает в себя два подраздела: жидкостная цитология и иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a, которое позволяет достоверно оценивать риск развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать своевременную и правильную тактику лечения.
Центр здоровья
